〔별지 제2호서식〕

회관시설 사용변경 신청서

신 청 인 (단 체 명)			연락처	사무실
생 년 월 일 (사업자등록번호)				휴대폰
이 메 일				FAX
주 소
사용 시설명
공연․전시․행사명
변경사항	당 초		변 경
기본시설
사용일시
부대시설
기 타
변경사유
결제방식	□ 고지서 납부 □ 카드결제 □ 제로페이 ※해당란에 ✔ 1. 고지서 납부 : 우편으로 고지서 수령 후 은행 직접 및 전자납부 2. 카드결제 : 회관 방문 후 단말기로 결재 3. 제로페이 : 회관 방문 후 QR코드 스캔하여 결재
『경상남도 문화예술회관 운영조례』제4조제2항에 따라 위와 같이 사용변경 신청합니다. 년 월 일 신청인 성명 : 서명 또는 날인 경상남도 문화예술회관장 귀하
		접수 : 20 . . .				번호 :

개인정보 수집 ․ 이용 및 제공 동의서

1. 개인정보 수집 및 이용에 관한 사항

경남문화예술회관은 문화예술시설(공연장 ․ 전시실 ․ 연습실 및 기타공간 등) 대관 사용허가를

위해「개인정보 보호법」제15조 및 제22조 등에 따라 아래와 같이 귀하의 개인정보 등을

수집하고 있습니다.

가. 개인정보 : 성명․주민등록번호․주소․전화번호․휴대전화번호

나. 이용목적 : 문화예술시설 대관사용 허가․변경․추가․취소 등

다. 이용기간 : 수집․동의 일로부터 6년까지

개인정보 수집 및 이용에 대해 거부할 권리가 있으며 이를 거부할 경우 경남문화예술회관의 문화예술시설 대관사용 허가가 제한됩니다.

귀하의 개인정보 수집 및 이용에 동의하십니까?  □ 동의함   □ 동의하지 않음

2. 고유식별정보의 처리에 관한 사항

경남문화예술회관은 문화예술시설(공연장․전시실․연습장 및 기타공간 등) 대관 사용허가를

위해 공유재산 및 물품관리법 시행령 제95조의2(고유식별정보의 처리)에

따라 아래와 같이 고유식별정보를 수집하고 있습니다.

가. 수집항목 : 주민등록번호

나. 이용목적/이용기간 : 세외수입고지서 발행/수집․동의일로부터 6년까지

3. 개인정보의 제3자 제공에 관한 동의

경남문화예술회관은 문화예술시설(공연장 ․ 전시실 ․ 연습장 및 기타공간 등) 대관 사용허가를

위해「 수집한 개인정보를 경상남도에 제공하게 됩니다.

가. 개인정보를 제공받는 자 : 경상남도

나. 개인정보를 제공받는 자의 개인정보 이용목적 : 세외수입관리

다. 제공하는 개인정보의 항목 : 대관 사용허가를 위해 수집되는 개인정보 항목 전체

라. 개인정보를 제공받는 자의 개인정보 보유 및 이용기간 :

수집․이용 동의일로부터 개인정보를 제공받는 자의 이용목적이 달성될 때 까지

개인정보의 제공에 대해 거부할 권리가 있으며 이를 거부할 경우 경남문화예술회관 문화예술시설 대관사용 허가가 제한됩니다.

귀하의 개인정보 제공에 동의하십니까?  □ 동의함   □ 동의하지 않음

본인은 개인정보 수집․이용 및 제3자 제공에 관한 권리에 관하여 자세히 설명을 들었습니다.

년      월     일

신청인               (서명)

○○○○○○ 귀하